Śledztwo wykazało, że w serii błędów i awarii uczestniczyło 36 członków personelu Marynarki Wojennej, w tym kapitana USS Bonhomme Richard i pięciu admirałów, którzy nie utrzymali statku, nie zapewnili odpowiedniego wyszkolenia, nie zapewnili wsparcia na lądzie ani nie przeprowadzili odpowiedniego nadzoru.
Okręt został zadokowany w bazie marynarki wojennej San Diego w celu konserwacji, gdy 12 lipca 2020 r. wybuchł pożar. Pożar trwał ponad cztery dni i spowodował, że marynarka wojenna odwołała desantowy statek desantowy.
Chociaż jeden z marynarzy z Bonhomme Richard został przydzielony do podpalenia, odpowiedzialność za jego rozprzestrzenienie się i zniszczenie statku „podzielono między różnych dowódców, biura dowodzenia i podległy personel”, podsumowano w raporcie, obaj z „błędami bezczynność” i „zaangażowanie”.
Marynarka Wojenna powiedziała, że dowódca amerykańskiej Floty Pacyfiku, admirał Samuel Paparo, zdecyduje, czy ktoś zostanie zwolniony z dowództwa, czy też spotka się z jakimikolwiek innymi działaniami dyscyplinarnymi lub administracyjnymi.
„Żadne opcje dyscyplinarne lub administracyjne nie zostały wykluczone” – powiedział admirał Bill Leisher, wiceprezes ds. operacji morskich, podczas telekonferencji z dziennikarzami po opublikowaniu wyników śledztwa. Proces określania działań dyscyplinarnych lub administracyjnych, zwany „jednolitym organem rozporządzeń”, już się rozpoczął.
Dochodzenie wykazało, że kapitan Gregory Thurman, dowódca Bonhomme Richard, „stworzył środowisko słabego szkolenia, konserwacji i standardów operacyjnych, które bezpośrednio doprowadziły do utraty statku”. Według śledczych, kapitan Michael Ray, zastępca dowódcy, był również odpowiedzialny za utrzymanie gotowości załogi i przetrwanie statku, a także za nadzorowanie ćwiczeń i ćwiczeń.
Ogień rozprzestrzenił się nieubłaganie w większości części statku, napędzany paliwami, które niedawno wniesiono na pokład, i ostatecznie stopił aluminiowy kadłub statku, gdy temperatura wzrosła powyżej 1200 stopni.
Statek był „znacznie zdegradowany” przed pożarem
Jeszcze przed pożarem stan statku był „znacznie pogorszony”, w tym sprzęt przeciwpożarowy, zdolność wykrywania ciepła i sprzęt komunikacyjny, dzięki czemu płomienie rozprzestrzeniają się szybciej. W międzyczasie załodze statku nie udało się przeprowadzić ćwiczeń przeciwpożarowych, w tym 14 razy z rzędu nie udało się użyć środków gaśniczych podczas ćwiczeń, które doprowadziły do pożaru.
Z raportu wynika, że w dniu pożaru minęło co najmniej 10 minut od pierwszego wykrycia dymu do funkcjonariusza dyżurnego. Członek działu dyżurnego, który zobaczył „mglistą białą mgłę”, nie wyczuł dymu i nie zgłosił tego od razu w hierarchii dowodzenia. W ciągu pierwszych kilku krytycznych minut pożar zaczął rozprzestrzeniać się na pomieszczenie, w którym znajdowały się również samochody robocze napędzane paliwem, grzejniki kosmiczne, propan i inne rzeczy.
Dwie ekipy próbowały znaleźć najbliższy nadający się do użytku wąż strażacki, ale najbliższe pokładowe remizy strażackie przecięły lub zgubiły węże, które nie zostały naprawione podczas rutynowych przeglądów konserwacyjnych. Mniej więcej godzinę po wybuchu pożaru zespół z bazy marynarki wojennej w San Diego zaczął rozprowadzać na płomieniach chemikalia ognioodporne. Ale zespół wycofał się z pożaru kilka minut później, gdy członek zespołu otrzymał alarm „niskiego powietrza” w respiratorze. Nie zastąpiła ich ekipa ratunkowa.
Gdy do molo zaczęli docierać inni strażacy, strażacy stanęli przed kolejnym problemem. Straż pożarna w San Diego nie miała w bazie radiotelefonów zgodnych z FDD. Przez pierwsze trzy godziny po pożarze dowódca Bonhomme Richard i inni starsi oficerowie nie próbowali zintegrować cywilnych strażaków z załogami statku.
Bonhomme Richard miał na pokładzie „rozbudowane” systemy gaśnicze, w tym przełącznik przeciwpożarowy i pianę ogniochronną, ale sprzęt nie był używany, ponieważ albo był zdegradowany, źle utrzymany, albo jego załogi nie wiedziały, jak go obsługiwać.
Chociaż dowódca, oficer wykonawczy, szef dowództwa generalnego, główny inżynier i pomocnik kontroli szkód byli na miejscu wkrótce po wybuchu pożaru, śledztwo wykazało, że nikt nie panował nad sytuacją.
Wstępne przesłuchanie marynarza mającego za zadanie wzniecenie pożaru, którego nie zidentyfikowano, zaplanowano na 17 listopada.
„Internetowy geek. Myśliciel. Praktyk od piwa. Ekspert od bekonu. Muzykoholik. Certyfikowany guru podróży.”
